Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) votou acerca do rol taxativo da ANS, com resultado favorável a ele por 6 votos a 3. Posteriormente, o Senado derrubou os votos.
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A decisão do STJ, em conjunto a outras, causou grande polêmica e mobilizou diversas pessoas que são contrárias a decisão do tribunal de justiça.
Neste artigo, te explico melhor sobre o que é a taxação do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), qual sua finalidade e os argumentos favoráveis e contrários ao Rol taxativo da ANS.
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O que é o rol taxativo da ANS?
No Direito, considera-se taxativo tudo aquilo que possui delimitação legal. Assim sendo, quando se fala em rol taxativo da ANS, significa dizer que existe uma lista que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) delimita para procedimentos que serão realizados na cobertura de planos de saúde nas operadoras do país.
No art. 10 §4º da Lei 9.656/98, está disposto que a Agência Nacional de Saúde Suplementar será a responsável por definir quais procedimentos serão abarcardos pelas operadoras:
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
Como ficou o rol da ANS?
Anteriormente ao rol taxativo da ANS, tinha-se um rol de caráter exemplificativo. Com sua aprovação, o rol taxativo dispõe que os planos de saúde devem cobrar apenas o que explicitado na listagem da ANS.
O argumento para a aprovação do rol taxativo era de que, o caráter exemplificativo estaria causando muitas judicializações e divergências de entendimento no STJ.
Qual a diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo?
Como dito anteriormente, então, o rol taxativo leva à cobrança por todos os procedimentos que estiverem fora da lista de cobertura dos planos de saúde definidos pela ANS.
Já o rol exemplificativo significa considerar a lista da ANS apenas como um exemplo ou modelo dos procedimentos básicos de saúde que podem ser cobertos
Esses procedimentos estão listados aqui.
Qual a finalidade do rol da ANS?
Como visto, então, o rol de procedimentos da ANS é o que garante a cobertura, pelos planos de saúde, de procedimentos considerados essenciais pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Isso também vale para proteger os beneficiários dos planos de saúde, de práticas abusivas por parte das operadoras.
Essa lista era atualizada a cada 2 anos, mas, recentemente, a regra foi alterada para ser atualizada a cada 6 meses, visando considerar impactos financeiros e análises técnicas.
O que é o STJ aprovou?
Como apresentado no princípio deste artigo, então, em junho de 2022 o STJ decidiu por alterar o rol da ANS. Assim, o rol que antes era exemplificativo, passou a ser taxativo.
Votaram a favor do rol taxativo da ANS os ministros:
- Luis Felipe Salomão (relator)
- Villas Bôas Cueva
- Raul Araújo
- Marco Buzzi
- Marco Aurélio Bellizze
- Isabel Gallotti.
Já os contrários foram apenas 3:
- Nancy Andrighi
- Paulo de Tarso Sanseverino
- Moura Ribeiro
Assim, as seguintes teses que o STJ definiu, segundo consta em seu próprio site, foram:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Ademais, na segunda seção indicou-se ainda a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos não contidos no rol taxativo da ANS, para pacientes com esquizofrenia e transtorno do espectro autista (TEA).
O argumento do relator é de que a taxar os procedimentos é positivo para os beneficiários, uma vez que obriga as operadoras de saúde a funcionar adequadamente
Rol taxativo da ANS: a problemática sobre autismo e mais
Apesar de obrigar os planos a cobrirem tratamentos de pacientes com esquizofrenia e transtorno do espectro autista, inicialmente esta não era a decisão. Por essa razão, então, várias mães de crianças com TEA fizeram manifestações para tentar reverter a decisão do STF.
Isso porque, vários procedimentos que pessoas com síndrome do espectro autista (TEA) necessitam não constam no rol da ANS. Assim, os planos de saúde estariam desobrigados a cumprir com tratamentos essenciais para crianças com TEA. O resultado afeta diversas famílias que teriam que desembolsar altas quantias para estes procedimentos.
Apesar da inclusão da obrigatoriedade de cobertura em procedimentos a crianças com TEA e pessoas com esquizofrenia, outras síndromes, doenças ou transtornos ainda ficaram desamparados com a decisão.
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Senado derruba decisão do STJ
A aprovação do rol taxativo da ANS pelo STJ foi considerada uma vitória das operadoras de saúde. Entretanto, em agosto de 2022, em resposta à manifestação das mães, foi aprovada a Lei 14.454. O projeto de Lei do senador Romário (PL-RJ) dispunha que as operadoras de saúde não seriam isentas de atender procedimentos que não constassem no rol da ANS.
A aprovação do PL, agora Lei 14.454, é uma vitória para as famílias que utilizam planos de saúde, em especial àquelas cujos familiares possuem algum transtorno ou síndrome.
Assim, a lei altera a decisão do STJ nos artigos:
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
………………………………………………………………………………………………………….” (NR)
Art. 10. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
………………………………………………………………………………………………………………….
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)…
Perguntas frequentes
O que é o Rol taxativo da ANS?
A agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui uma lista de procedimentos que as operadoras de saúde devem cobrir em seus planos. Quando em caráter exemplificativo, a lista aponta “exemplos” de procedimentos, exigindo, então, que a operadora cubra qualquer procedimento básico de saúde suplementar, ou seja, mesmo que o procedimento não conste na listagem, os planos de saúde devem cobrir. Já o Rol taxativo, desobriga as operadoras de cobrir em seus planos, procedimentos que não estejam na lista da ANS.
O que mudou no Rol taxativo da ANS?
O rol taxativo da ANS foi aprovado em junho de 2022, mas, em setembro do mesmo ano, a Lei 14.454 foi aprovada, derrubando assim, a decisão do STJ sobre o rol taxativo da ANS.
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